Blog

Nachtkastje

Er is een patiënt uit bed gevallen. Een serieus incident. Samen met de teamleider Orthopedie ben ik op weg om poolshoogte te nemen. Ik wil graag weten hoe het met de patiënte is en met de betrokken verpleegkundige: voelt die zich erg schuldig?
13 juli 2021 | 2 minuten lezen

Al lopend en pratend met de teamleider valt me op dat ik in plaats van vijf keer ‘waarom’ te vragen – een bekende lean aanpak die ik zelf graag toepas in het ziekenhuis – steeds de ‘wie-vraag’ stel. Wie was er bij de patiënt? Wie had er dienst? Wie valt er iets te verwijten? Dat is natuurlijk niet de bedoeling. Ik trap hier in een valkuil, want ik weet heel goed dat je veel meer bereikt met een onderzoekende en coachende houding dan met het vellen van een oordeel. Het gaat erom het leerproces op gang te brengen. Niet om iemand de schuld te geven.

Gelukkig blijkt de patiënte er met de schrik vanaf gekomen. We proberen samen te ontdekken wat er precies is gebeurd. Eerst gaat het over de vraag of het bed te hoog of te laag stond, of ze wel of niet gebruikmaakte van een bedhek, of ze was uitgegleden. We stellen ook vragen aan de aanwezige verpleegkundigen. Zo ontdekken we iets verrassends: patiënten vallen vaker uit bed dan dat ze uitglijden op een gladde, pas gedweilde vloer. Als oorzaken worden genoemd: de drukte, het personeelstekort, te weinig toezicht, te weinig aandacht, ouderdom of verwardheid van de patiënt. 

Met het team loop ik naar de balie en teken ik op een whiteboard een zogenaamd Ishikawa- ofwel visgraatdiagram. Zo brengen we de mogelijke oorzaken in kaart: is hier sprake van een menselijke oorzaak, is er iets mis met het bed, ligt het aan onze werkwijze of is het matras misschien te glad? Het nachtkastje blijkt de boosdoener te zijn. Omdat de kastjes niet in hoogte verstelbaar zijn, moeten patiënten ver reiken om iets te kunnen pakken. Daardoor rolt er soms iemand uit bed. Zo krijgt het voorval ineens een heel andere wending en lading.

Vlak na deze sessie hoor ik tot mijn verbazing van mijn mededirecteuren dat dit fenomeen op veel meer afdelingen speelt, maar dat er nooit actie is ondernomen. We zoeken direct contact met de TU Delft, waar we voor elkaar krijgen dat een aantal studenten het ontwerp van de nachtkastjes gaat bestuderen en waar mogelijk aanpassen. Dit is extra belangrijk, omdat in alle ziekenhuizen in Nederland dezelfde kastjes staan. Die worden namelijk meegeleverd met de verpleegbedden.

Naast het technische onderzoek naar eventuele aanpassingen besluiten we ook patiënten te interviewen over hun ervaringen met de nachtkastjes. Zo is er binnen 24 uur een mooie actie op gang gekomen, die hopelijk snel leidt tot nieuwe nachtkastjes – niet alleen in ons ziekenhuis, maar hopelijk straks in heel Nederland. Dit laat weer eens zien dat er lang niet altijd ingewikkeld onderzoek nodig is om de zorg voor de patiënt te verbeteren. Kritisch denken, goed analyseren en daarna snel en praktisch handelen is vaak al genoeg.

dr. Kjeld Harald Aij, MBA is zowel verpleegkundige als bedrijfskundige en heeft ruim twintig jaar ervaring in de gezondheidszorg. Sinds 2020 bekleedt hij een directiefunctie bij Erasmus MC. Verder verzorgt hij trainingen over leiderschap, verandermanagement en lean denken en werken. Onlangs verscheen zijn boek ‘Ter observatie – Grip op de zorg in 44 praktijkverhalen’. Eerder publiceerde hij ‘Wie vraagt wordt beter’ en ‘L² Zorg. Lean leiderschap in de praktijk’.
   
Vraag & AntwoordKalenderKennisbank