Thema van de maand oktober: foutvrij werken in de zorg

Foutvrij werken in de zorg – wat Lean ons leert van Poka-yoke, Jidoka en Zero Defects

Iedereen in de zorg kent het gevoel: de druk is hoog, de tijd is krap en één kleine vergissing kan grote gevolgen hebben. Fouten maken hoort bij mens-zijn — maar in de zorg voelt dat vaak extra zwaar. Toch is er goed nieuws: Lean-denken biedt concrete handvatten om slimmer met fouten om te gaan. Niet door harder te werken, maar door processen zó te ontwerpen dat fouten minder snel ontstaan én sneller worden opgemerkt.

Drie Japanse begrippen helpen daarbij: Poka-yoke, Jidoka en Zero Defects. Ze komen uit de wereld van Toyota, maar blijken verrassend goed toepasbaar in de zorg.

🧩 Poka-yoke – voorkomen is beter dan herstellen

Poka-yoke betekent letterlijk “foutpreventie”. Het draait om het slim inrichten van werkprocessen zodat fouten moeilijk of zelfs onmogelijk worden.

Denk aan:

• een infuuspomp die pas start als de juiste lijn is aangekoppeld;
• een medicatiebakje met vakjes per dagdeel;
• of digitale formulieren die je niet kunt verzenden zonder verplichte velden in te vullen.

Dit zijn allemaal vormen van poka-yoke. Het mooie is dat het niet vraagt om meer controle of toezicht, maar om slimme procesontwerpen die het mensen makkelijk maken om het goed te doen.

🎯 Zero Defects – de juiste mindset

Bij Zero Defects denken sommigen meteen: “maar fouten zullen altijd voorkomen!” En dat klopt. Zero Defects betekent niet dat fouten nooit meer mogen gebeuren, maar dat we streven naar perfectie door continu te leren.

Het is een mindset: elke afwijking zien als een kans om beter te worden. In de zorg kan dat betekenen:

• processen standaardiseren waar dat helpt;
• teams trainen in het herkennen van risico’s;
• en successen vieren als verbeteringen werken.

Het doel is niet om mensen foutloos te maken, maar om een systeem te bouwen dat van fouten leert.'

🚨 Jidoka – stop als er iets niet klopt

Jidoka betekent “autonomation” — automatisering met een menselijk gezicht. Het principe is eenvoudig maar krachtig: als er iets misgaat, stop het proces en los het probleem bij de bron op.

In de praktijk betekent dat:

• een verpleegkundige die een medicatiefout opmerkt en het proces stopt om eerst te begrijpen wat er misging;
• een OK-team dat pauzeert als er onduidelijkheid is over het juiste instrument of de juiste patiënt.

Jidoka vraagt om psychologische veiligheid: dat je fouten durft te benoemen zonder angst voor schuld of schaamte. Alleen dan kun je echt leren en verbeteren.

💡 Van schuld naar leren

Poka-yoke, Jidoka en Zero Defects laten samen zien dat “foutvrij werken” geen kwestie is van meer discipline of heldhaftige inzet. Het gaat om cultuur, samenwerking en ontwerp.

Als we in de zorg fouten durven zien als informatie — signalen dat het systeem niet optimaal werkt — kunnen we stap voor stap toewerken naar veiligere zorg, meer werkplezier en betere resultaten.

Of zoals Mark Graban in The Mistakes That Make Us schrijft:

“Kleine fouten kunnen leiden tot groot succes — als we er maar van leren.”